福建:聚集力量啃硬骨頭

????“改革是一場革命,改的是體制機制,動的是既得利益,不真刀真槍幹是不行的。”走進福建省醫療保障管理委員會辦公室所在的辦公樓,習近平總書記重要論述的大幅標語在墻上顯得格外醒目。

????超脫於人社部門和衛生部門之外,福建省成立省醫療保障管理委員會,將其辦公室設在財政部門,以一個相對獨立的第三方機構,整合瞭醫保政策制定、醫保基金監管、醫療服務價格調整、藥品耗材采購配送、醫療服務行為監管、醫保信息系統建設等多重職能。

????■三明樣本被成功放大

????作為第一批醫改綜合試點省之一,福建省此番創立的全新部門,再次讓各方對深水區醫改的破局充滿期待,更被國務院醫改辦專職副主任、國傢衛生計生委體改司司長梁萬年稱為“可以載入醫改史冊的事件”。

????剛剛成立一個月的福建省醫保辦不負眾望,將第一記重拳砸向瞭“騙保”:藥企、醫療機構、醫生、藥店一旦做出侵害醫保基金的行為,將立即被列入黑名單,被驅逐出福建省藥品耗材供應市場,或被醫保拒絕支付費用。

????在“堵浪費”上做文章,福建省明顯是吸收瞭三明醫改的有益經驗。而數月前剛剛調任福建省財政廳副廳長、省醫保辦主任的詹積富,正是三明醫改曾經的操刀人。

????三明醫改啟動之前,醫保基金已經入不敷出、難以為繼。曾擔任過食藥監局局長的詹積富清醒地意識到,要扭轉當時的局面,必須首先堵住藥品和耗材使用中的巨大浪費,否則財政掏再多的錢,也會被逐利的黑洞吞噬,百姓就醫負擔還會年年加重。斬斷醫院、醫生和藥品、耗材的所有經濟利益關系,向流通領域開刀,向大處方、不合理診療行為開刀,擠出水分,這正是三明醫改紅利的真正來源。

????給體制機制和既得利益動手術,無疑需要一場聯動的改革。在具體操作層面,福建省同樣延續瞭三明醫改的既有思路。

????2013年6月,三明市成立瞭政府直屬的醫療保障基金管理中心,考慮國傢層面尚未整合管理職責,暫由財政部門代管,中心作為經辦機構統管“三保”業務,負責全市所有定點醫療機構的藥品采購和費用結算,醫院與藥品、耗材供應商之間的資金往來被徹底切斷。據統計,在藥品采購新政實施之初,有69種藥品采購價比省級招標價低瞭50%以上,其中降幅最大的藥品單價從256元下降到7.8元。

????今年7月10日,三明市再次推進醫保管理機構改革,在全國率先成立醫療保障管理局,與市財政局合署辦公。市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局以及醫療保障基金管理中心等部門有關醫保管理、藥品采購、醫療服務價格修訂、醫改決策的相關職能被全部整合,劃入新成立的醫療保障管理局。

????自下而上的摸著石頭過河,迅速發展為自上而下的頂層設計。

????短短半個月後,福建省政府辦公廳發文,宣佈成立省醫療保障管理委員會,委員會主任由分管衛生計生工作的副省長李紅掛帥兼任,而出任醫保委第一副主任的,正是詹積富。隨後,福建省委機構編制委員會發文,要求各設區市11月前成立市醫療保障管理局,歸攏醫保管理職責。至此,福建醫保管理體制改革實現全省透天電梯保養貫通。

????詹積富表示,福建省醫療保障管理體制改革將改變九龍治水的局面,實現三醫協同發力,將監管醫療服務行為的力量擰成一股繩,讓醫保辦真正當好醫保基金的守門人。

????電梯保養維修專業網■兩步並作一步走

????“在完成規定動作的基礎上,福建省的醫保管理體制改革又向前超越瞭兩步。”梁萬年表示,所謂規定動作,即國傢對建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度明確提出的“六統一”要求。福建省超越的第一步,是將城鎮職工醫保管理一並整合,真正做到瞭歸口管理,減少醫保管理的行政成本,提高管理效率;而超越的第二步,則是將圍繞醫療機構經濟運行的一系列管理監督職能進行高度整合。“第二步邁得很大,也是最核心的一步,是‘三醫聯動’得以實現的關鍵所在。”

????近來,隨著醫改不斷向深水區挺進,“三醫聯動”成為高頻詞匯,也被提煉為三明醫改的重要經驗。但至今在多數地區和關鍵改革領域,聯動仍然停留在紙上。

????國傢衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍表示,“三醫聯動”是醫改的基本框架,也是被三明等地改革實踐證明的科學路徑。但若缺乏應有的體制機制保障,“三醫聯動”必將困難重重,難以推進。

????“僅僅完成三保合一是否就能實現‘三醫聯動’?是僅僅整合醫保制度,還是要將和公立醫院運行相關的職能全部歸口管理?”梁萬年認為,福建省用兩步並作一步的改革,提出瞭一個新課題。

????“醫保的功能不能僅僅理解為報銷,而是要對醫療服務進行全程調控。這就要求有一個集中統一的管理部門。”國務院發展研究中心副研究員江宇認為,醫療衛生的復雜性、不確定性,決定瞭必須對藥品等要素的采購、醫療服務提供、醫務人員激勵等層面進行全流程統一管理。福建省的改革,不僅實現瞭機構整合,更重要的是實現瞭管理目標和激勵手段的有機整合,向實現“三醫聯動”跨出瞭一大步。

????“很多人問我,中央已經發瞭整合基本醫保制度的文件,你們為什麼不按照要求合並,或者交給人社部門,或者交給衛生計生部門,為什麼要創造第三種模式?”福建省副省長李紅坦言,做出這個決定,就是因為在實踐中遇到瞭瓶頸,發現不這樣改革,硬仗就打不下去瞭。“我們不是理論傢,我們是改革實踐者,認認真真地沉入改革深水裡面去,才知道要做這樣的模式。如果隻做簡單的整合,恐怕到瞭後面還是要‘翻燒餅’。”

????李紅認為,改革如果僅僅依靠政府用行政手段推動,不能讓醫保這隻調配資源的手動起來,醫院參與改革的積極性就很難調動,改革就很難得到廣大醫務人員的真心擁護。她表示,改革已經從前期相對容易的增量改革,進入體制機制改革這個啃硬骨頭的階段,剩下的都是觸動各方利益的硬仗。醫保是供方和需方的連接點,是牽動醫改的牛鼻子,是“三醫聯動”的引擎,如果醫保改革不盡快跟上,接下來的改革就會步履維艱。

????李紅說,福建省做出醫保體制改革的重大決策,是經過深思熟慮、精心策劃的。半年多來,省委為此專門討論過兩次,才有瞭成立省醫療保障管理委員會這一舉足輕重的決定。“我們為什麼有底氣做出這個決定?因為這種模式在三明醫改實踐中已經被證明是行之有效的做法。三明醫改為什麼能夠紅旗不倒,就是因為從一開始就整合醫保制度,逐漸發展為現在這種模式。經過實踐檢驗的經驗,我們沒有理由不學,也沒有理由不推廣。”

????■需要一茬人接一茬人幹

????“醫療保障的最終目標是服務於人民健康。因此,醫保管理整合後交給哪個部門不是核心問題,怎麼把醫保基金管好、用好,這才是核心問題。”梁萬年指出,醫保對參保人而言,是以基金形式提供的安全網;對醫療機構而言,是重要的補償來源;對醫務人員而言,是激勵約束的指揮棒;對患者而言,是引導就醫行為台中貨梯維修的調控杠桿。“隻要把體系和制度整合到位,由誰統管並不重要。”

????“福建省的想法是先把爭議擱置起來,關鍵要解決醫保管理的碎片化問題,讓醫保職能最充分、最完整地體現出來,用醫保的激勵和監管機制去助推改革。”李紅說。

????據詹積富介紹,福建省將醫保管理目標定位為“兩專一精”,即組建相對獨立的專門機構和專業化隊伍,精細化管理醫保。新設的省醫保辦設有醫保基金管理處、醫療服務價格處、藥械采購配送監管處3個內設處室,下設省醫療保障基金管理中心、省藥械聯合采購中心、省醫療保障電子結算中心等3個事業單位。在將原本由省人社廳、省衛生計生委、省民政廳、省物價局、省商務廳等部門“各管一攤”的醫保職能全面歸攏後,省醫保辦將一環緊扣一環,在發揮醫保在藥采的主導作用、動態理順醫療服務價格、推進醫保支付方式改革、建設醫療保障信息系統等方面系統發力。

????江宇認為,福建省通過改革實現瞭同一個機構既管資金、又管采購、還管價格,這個機構就要想辦法怎樣少花錢、多辦事,提高老百姓的受益水平。從長遠來看,福建省成立醫保委的更大意義在於,通過機構整合創造瞭一個對人民健康負責的責任主體,為實現全國衛生與健康大會提出的“健康優先”和“將健康融入所有政策”進行瞭行政管理體制上的探索。

????“坦率地說,對於福建的改革創新,有叫好的,有懷疑的,也有反對的。但省委書記和我們講,現在別人怎麼說不重要,關鍵是我們自己要做好,要證明我們的體制有優勢,能真正為老百姓謀福利。”李紅說,“有省委、省政府作為堅強後盾,我們決心把這個事情做下去。醫改事業很長遠,需要一茬人接著一茬人幹。我們這茬人的責任,就是要探索出新的體制。”(記者 韓璐)

縣級公立醫院改革實現全覆蓋 江西省多舉措緩解“看病難”
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